Sessões para criança com espectro autista devem ser ofertadas sem limitações de quantidade

Foi determinado que o atendimento seja feito pelo tempo e quantidade que a criança precise, mas, se o contrato do plano de saúde prever, há possibilidade de cobrar coparticipação pelas sessões que ultrapassarem o limite

O Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Rio Branco determinou que operadora de plano de saúde oferte atendimento especializado, no método Denver, pelo tempo e quantidade que criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) necessite para o pleno desenvolvimento.

Mas, se o contrato do plano de saúde prever, há possibilidade de cobrar coparticipação para as sessões que ultrapassarem a quantidade mínima estabelecida pelo Órgão Federal regulador.

A sentença é assinada pela juíza de Direito Zenice Mota e está publicada na edição n.° 6.719 do Diário da Justiça Eletrônico, no último dia 18. A magistrada escreveu que a empresa deve “(…) garantir o atendimento, pelo profissionais de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia e psicoterapia, todos pelo método DENVER (…)”.

Caso

O pai da criança entrou na Justiça solicitando que a operadora do plano de saúde fornecesse sessões de terapia multidisciplinares em clínica especializada no método DENVER e ainda pediu o reembolso do valor investido no atendimento inicial do filho.

A operadora requerida disse que ofertou o tratamento ao filho do autor, inclusive, com o método habilitado. Contudo, segundo a empresa, o pai não compareceu ou agendou as sessões.

No decorrer do processo, houve decisão liminar determinando a realização das sessões em local credenciado junto a operadora do plano, e se não tiver, que a instituição custeasse o atendimento. A empresa alegou que disponibilizou as sessões e o autor não compareceu.

Sentença

Primeiro, a juíza de Direito Zenice Mota avaliou o pedido para realização das sessões em clínica não credenciada junto a operadora de plano de saúde. Após, verificar as provas e trazer decisões de outros tribunais, a magistrada observou que a empresa já fornece o tratamento seguindo o método desejado, por isso, não é cabível que a operadora pague local não credenciado para ofertar o serviço.

“Frise-se, ainda, que a operadora do plano de saúde que não está obrigada a custear tratamentos realizados por profissionais que não integram a rede credenciada contratada, porquanto isso configura violação ao contrato e evidente desequilíbrio autarial, causando reflexos nefastos ao equilíbrio do grupo a que pertence o autor”, escreveu a juíza.

Quanto ao pedido de ressarcimento do valor investido em outra clínica, a magistrada negou. Conforme explicou a juíza, foi comprovado nos autos que o autor foi quem recusou o atendimento ofertado pela operadora do plano de saúde, dessa forma, não deve ser ressarcido.

“Considerando, portanto, a existência de profissionais aptos e que todos os profissionais credenciados foram disponibilizados para atendimento ao autor, bem como que o próprio autor negou-se a receber o atendimento por tais profissionais é que deve ser afastado o pedido de ressarcimento do valor gasto com profissionais não credenciados”, anotou.

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Fonte: Atualizado em 23/11/2020