REQUISIÇÃO DE PAGAMENTO DE PEQUENO VALOR N.º *

Do(a):  	[Relator do Processo com Tratamento], [Designição do relator atual do processo com gênero] no processo nº [Número do Processo] do(a) [Órgão Julgador] do Tribunal do Estado do Acre.

Ao: 	DESEMBARGADOR-PRESIDENTE DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ACRE

	Requisito o pagamento em favor do credor(es) e no valor(es) individualizado(s) em anexo, no prazo de 60 (sessenta) dias, em virtude de decisão transitada em julgado proferida na Ação nº [Número do Processo], segundo as informações abaixo indicadas. Informo, outrossim, que não existe qualquer Recurso pendente, quanto aos valores contidos na presente Requisição.

A - IDENTIFICAÇÃO	
	
[Partes ênfase ao representante]	

	
B – ESPÉCIE DE RPV	
(  ) 1. Original       	 (  ) 2. Complementar	 (  ) 3. Parcial	(  ) 4. Suplementar	
C - DATAS DE REFERÊNCIA (dia/mês/ano)	
Data do ajuizamento do processo de conhecimento	: *	
Data do trânsito em julgado do processo de conhecimento	: *	
Data do trânsito em julgado dos embargos à execução (se foram opostos)	: *	

Rio Branco (AC), [Data do Sistema por Extenso]. 

[Relator do Processo com Tratamento]
[Designição do relator atual do processo com gênero]

INDIVIDUALIZAÇÃO DE CREDORES

D - CREDORES	

NOME COMPLETO	Expressa Renúncia (S/N) 1	CPF
/
CNPJ	DATA-
BASE2	
VALOR (R$)	   
BANCO	
AGÊNCIA	
CONTA	
	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
8.								
9.								
10.								
11.								
12.								
13.								
14								
15								
SUBTOTAL 1 - CREDORES		
(1) Preenchimento obrigatório para RPVs em que o valor do credor ultrapasse o teto.
(2) Data-base - Mês/Ano considerados para efeito de atualização monetária dos valores.

Rio Branco (AC), [Data do Sistema por Extenso].

[Relator do Processo com Tratamento]
[Designição do relator atual do processo com gênero]

TOTALIZAÇÃO

E - HONORÁRIOS/CUSTAS/DESPESAS	

TIPO	
NOME (e OAB, se adv)	Expressa Renúncia (S/N)³	
CPF/CNPJ	                          4
DATA-BASE	
VALOR (R$)	
HON.			 			
ADV.						
HON.						
PERICIAIS						
Reembolso 					
de Custas 5					
CUSTAS					
JUDICIAIS					
SUBTOTAL 2 - HONORÁRIOS/CUSTAS/DESPESAS		
(3) Preenchimento obrigatório em que o valor do credor ultrapasse o teto previsto para RPV.
(4) Data-base - Mês/Ano considerados para efeito de atualização monetária dos valores.
(5) Se não estiver rateado e somado ao valor individualizado de cada beneficiário no item D.

F - DEDUÇÃO(ÕES)	
TIPO	
DATA-BASE6	
VALOR (R$)	
                                                                                                                                                                                                                              
CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS NA AÇÃO DE EMBARGOS À EXECUÇÃO7
			
SUBTOTAL 3 - DEDUÇÃO(ÕES)		
(6) Data-base - Mês/Ano considerados para efeito de atualização monetária dos valores.
(7) Se não estiver rateado e somado ao valor individualizado de cada beneficiário no item D.

                                                       G - VALOR TOTAL REQUISITADO	 	
SUBTOTAL 1 + SUBTOTAL 2 - SUBTOTAL 3	R$	
Rio Branco (AC), [Data do Sistema por Extenso]. 

[Relator do Processo com Tratamento]
[Designição do relator atual do processo com gênero]

ANEXOS

H - PEÇAS PROCESSUAIS QUE INSTRUEM A REQUISIÇÃO10	
 ORDEM	PEÇA	FOLHA 11	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
11			
12			
13			
14			
15			
16			
17			
18			
19			
20			
(10) Conforme artigo 7º, caput, da Resolução 145/210 do TJAC.
(11) Folhas dos autos.

Rio Branco (AC), [Data do Sistema por Extenso]. 

[Relator do Processo com Tratamento]
[Designição do relator atual do processo com gênero]

GABJU/OF n.º
Rio Branco-AC,  [Data do Sistema por Extenso].

Autos n.º 	 : [Número do Processo]	
Ação	 : [Classe do Processo]	
[Partes ênfase ao representante]	

	

	Senhor (indicação do cargo)

	Em conformidade com o disposto no art. 100, § 3º, da Constituição Federal e no art. 7º, caput, da Resolução Administrativa nº 145/2010 do Tribunal de Justiça do Estado do Acre, remeto a Vossa Excelência Requisição de Pagamento de Pequeno Valor n.º* , oriunda dos autos em epígrafe, no valor de R$ * (*). 

	Respeitosamente,

	

[Relator do Processo com Tratamento]
[Designição do relator atual do processo com gênero]

Ao Excelentíssimo Senhor
(autoridade)
(indicação do cargo)